«Принцип расходования бюджетных средств на здравоохранение должен измениться»

09.09.2014

Сокращение государственных расходов на здравоохранение — предмет озабоченности всего российского общества. Однако и имеющиеся деньги сегодня расходуются недостаточно эффективно, признают эксперты. О том, как повысить отдачу от вложений в здравоохранение и лекарственное обеспечение граждан, обозревателю «ФВ» Анне Курской рассказала директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» Лариса Попович.

— Мы знаем, что государственный бюджет на здравоохранение в России ограничен и вряд ли будет заметно расти в ближайшее время. Что можно сделать в этой ситуации, чтобы сохранить здоровье наших граждан?

— Сегодня в условиях ограниченных ресурсов должен измениться принцип расходования бюджетных средств на здравоохранение. Он должен становиться более разумным, более рациональным, может быть, даже где-то более  прагматичным.

Совершенно очевидно, что проблемы, накопившиеся в разных сегментах медицинской помощи, требуют расстановки по приоритетам. Причем, у каждой категории населения, естественно, свои приоритеты, связанные со структурой заболеваемости, особенностями лечения и предупреждения тех или иных болезней.

Но российские программы развития здравоохранения создаются, исходя из неких эмпирических представлений о том, что важно и необходимо, без привязки к ситуации 2020-го или 2030-го года, к тем заболеваниям и ущербам, которые будет наносить та или болезнь.

Любое заболевание имеет определенный потенциал нанесения ущерба обществу, но эффективность от лечения этих заболеваний совершенно разная с точки зрения того, как оно влияет на макроэкономику.

В инвестиционной математике есть такое понятие как «возврат на инвестиции», то есть, сколько рубль, вложенный в тот или иной процесс, через определенное время вернет инвестору. У нас в России, к сожалению, подсчет возврата на инвестиции в социальные проекты очень мало распространен. Хотя в США, например, уже давно считают возврат на инвестиции от программы оздоровления кадров на предприятиях. И в зависимости от того, какие программы оздоровления предприятия используют, возврат на инвестиции могут быть и 3, и 5, и 7 долларов на вложенный доллар. Это очень большой показатель.

— В здравоохранении принято считать, что вложение в лечение – это затраты. И вообще, здравоохранение – это ресурсопотребляющая система…

— На самом деле, если корректно посчитать влияние заболевания и его лечения на макроэкономику, то выясняется, что вложения в лечение, например,  алкоголизма и табакокурения, причем серьезные вложения, связанные с использованием современных технологий и дорогостоящих, но эффективных лекарственных препаратов, имеют колоссальный потенциал возврата на инвестиции.

Мы считали такой возврат для разных заболеваний. Так, например,  в случае с наркоманией  этот показатель  находится между шестью-семью рублями на рубль, вложенный в лечение, причем заметьте, самыми современными и дорогостоящими технологиями. Это происходит за счет того, что ущерб, который это заболевание наносит обществу, локализуется не столько в здравоохранении, сколько в других сферах экономики. Он связан не только с недопроизводством материальных ценностей из-за преждевременной  смертности, инвалидизации, снижения производительности труда, как при большинстве других болезней, но еще и с существенным криминальным аспектом, сопровождающим это социальное зло. В результате суммарные потери  общества от наркомании  множатся  и очень сильно превышают необходимые затраты на лечение, которое могло бы существенно сократить ущерб. Вот что значит посчитать возврат на инвестиции и продемонстрировать разницу между расходами здравоохранения на лечение и потерями общества при отсутствии такого лечения.

— Считается ли по этому методу нематериальный ущерб от заболеваний, связанный с болью и страданием близких больного?

— К сожалению, в России мы только-только научились корректно выражать в монетарных терминах  потери от  преждевременной смертности, снижения производительности труда, раннего  выхода на инвалидность и так далее.  Но пока не договорились включать в расчеты  и нематериальный ущерб. Хотя по опыту западных стран можно видеть, что он в 1,5-2 раза превышает материальный. И если бы мы включали в наши расчеты ущерб от боли и страдания близких больного, от снижения качества его жизни, конечно, показатель возврата на инвестиции был бы  значительно  более впечатляющим. Каким он, впрочем, и является в случае адекватного лечения. .

Но важно другое: даже по тем параметрам, по которым мы считаем ущерб от заболеваний сейчас, мы видим, что здравоохранение недооценивается как отрасль, имеющая активный экономический потенциал. Поэтому мне представляется крайне важным дальнейшее развитие в России подхода, связанного с определением показателя  возврата на инвестиции в лечение. Оно заложило бы основу рационального и разумного подхода к выделению средств на целевые программы. Можно было бы выстроить приоритеты программных действий,  связанных не с мнением или желанием того или иного чиновника, а с той отдачей, который эти вложения будут давать обществу в целом.

Поэтому мне представляется, что это направление требует усиленного развития и привлечения более серьезного внимания. Через эту призму нужно взглянуть на   те целевые программы и подходы к лечению определенных заболеваний, которые мы считаем на сегодняшний день приоритетными.

— Что конкретно следовало бы, на Ваш взгляд, изменить в подходах к лечению и профилактике, основываясь на методе расчета возврата на инвестиции?

— В  мировом здравоохранении  существует так называемая концепция «хороших покупок», то есть тех мер и действий, которые имеют большую эффективность, по сравнению со стандартными подходами и технологиями, широко распространенными в практике.  

Мы только что закончили огромное исследование, посвященное социально-экономическим выгодам, которые общество может получить от  профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Работая над этой темой, мы увидели на  опыте других стран, что , например,  снижение потребления соли всей нацией на 1% было бы значительно эффективнее для улучшения показателей здоровья, , чем  последующая лекарственная терапия 40% населения, страдающего повышенным давлением.  А ведь снизить потребление соли можно было бы административными мерами по повышению акцизов на продукты с высоким ее содержанием.

Так же, например, борьба с курением, связанная не с запретами и «страшилками», а с расширением доступа к препаратам, которые помогают избавиться от этой зависимости, куда более эффективна с точки зрения оздоровления нации, чем очень серьезные вложения в лечение последствий табакокурения.

При формировании приоритетов нужно ориентироваться на картину будущего проблемного поля здравоохранения.

— Но для этого надо понимать, чем будут болеть люди. Как это можно узнать?

— Мы подготовили по технологии Всемирной организации здравоохранения прогноз до 2030 года по структуре смертности и структуре экономических потерь для населения Российской Федерации. Для разного пола и возраста эти данные очень сильно будут различаться.

Мы, вслед за ВОЗ,  предположили, что до 2030 года за счет хороших технологий лечения будут практически решены или снизят остроту  проблемы очень многих хронических болезней типа диабета и онкологических заболеваний.. И ущерб, и смертность от этих заболеваний, как, впрочем, и преждевременная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний,  будут уменьшаться. Но будет расти экономический ущерб от психических заболеваний. И, к сожалению, от инфекций, если бесконтрольное потребление антибиотиков в России будет продолжаться. Уже очень скоро антибиотики  просто перестанут действовать, и  различные инфекции  начнут  «отвоевывать пространство».

Конечно, в общей популяции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний будет по-прежнему превалировать, поскольку это заболевания пожилого возраста. Cредний возраст в Российской Федерации людей, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний – около 64 года. Тогда как средний возраст умирающих от инфекционных заболеваний – 44 года, средний возраст умирающих от внешних причин (травм, отравлений, убийств и самоубийств)  – 43 года. К сожалению, в России существует проблема сверхсмертности людей молодого возраста, из-за нее мы,  теряем в 6 раз больше лет жизни в пересчете на 100 тысяч населения, чем, например,  воюющий Израиль.

Конечно, говорить о реформе здравоохранения нужно, заглядывая в завтра и имея на руках весомые аргументы с расчетами. Но, выстраивая рациональную систему здравоохранения,  мы не должны забывать, что оно также должно быть интегрированным и комплексным.

И оно должно четко и понятно прописывать всю цепочку отношений, в которые вступает человек, обращаясь к системе здравоохранения.

В центре системы здравоохранения должен находиться пациент, а материальная ее основа должна обеспечивать грамотную логистику, управление потоками пациентов, управление потреблением лекарственных средств, которые выбираются на основе оценки социально-экономической эффективности, и формирование дифференцированных программ государственных гарантий, связанных с оценкой возврата на инвестиции того или иного вложения в эти целевые программы. Вот тогда мы выстраиваем совсем иную организацию системы здравоохранения, эффективность которой будет существенно выше, чем существующая сегодня.

А сегодня из-за недостаточной эффективности нашей системы здравоохранения, по нашим самым грубым подсчетам, мы теряем от 4 до 10% ВВП.

— Огромная цифра.

— Да, она приближается к двум годовым бюджетам здравоохранения страны. Поэтому увеличение эффективности нашей системы здравоохранения – это залог того, что в макроэкономическом смысле  мы будем не терять на здравоохранении, а зарабатывать.

Проблема не в том, что денег не хватает, хотя их действительно мало. Но если бы эффективность их использования была равна, например, эффективности израильской или даже польской системы здравоохранения, которая не намного больше тратит, то мы приобрели бы дополнительный потенциал в размере 4% ВВП, то есть еще один бюджет здравоохранения.

За примерами неэффективности бюджетных расходов далеко ходить не надо. Сегодня в Российской Федерации закуплено много хорошего оборудования в рамках программы модернизации. По количеству МРТ на миллион населения мы превосходим Англию и Францию, в два раза превосходим Израиль, но число исследований на один аппарат в том же Израиле в три раза выше, чем у нас, в Венгрии – в четыре. Та же самая история в Италии, в Испании.

Поэтому у нас есть масса резервов для более эффективного использования даже тех небольших денег, которые есть в здравоохранении. Стационарная помощь, которая длится 12 дней вместо 3-4-х, как в том же Израиле или в Швеции. Лекарственное обеспечение, которое становится бесплатным только  с момента установления инвалидности, а не с момента постановки диагноза – это тоже потери денег. Такие зоны неэффективности можно долго перечислять.

Я не говорю, например, о том, что неопределенность в закупках лекарственных препаратов приводит к резкому росту цены, в которую закладываются страновые риски для производителя. «Сегодня у меня купили препарат, завтра могут не купить. Я заложу цену будущего производства и возможного уничтожения этих таблеток  в их сегодняшнюю цену». Это тоже потери. Поэтому повторяю еще раз: рациональная, разумная и прагматичная  оценка приоритетов и эффективности направления средств в здравоохранение должна стать основой построения системы.

— Если окажется, что лечение какого-то заболевание дает недостаточно хороший возврат на инвестиции, что за этим последует? Не рискуем ли мы здесь с этической точки зрения?

—  Возврат на инвестиции – это монетарная оценка достигнутой выгоды. Оценка того, насколько дорого нам достался  результат. Но результат – это не обязательно дополнительные  деньги или произведенные ценности. Все зависит от того, что взять в качестве этого результата: экономический эффект, имидж страны, или достижение социального благополучия ее граждан. И от того, как правильно выразить в экономических терминах этот выбор. Поэтому метод расчета возврата на инвестиции, к сожалению, пока нельзя тиражировать массово. И в каждом отдельном случае нужно с экспертами обсуждать, что следует считать социально приемлемым результатом при затратах на лечение того или иного заболевания. Но надеюсь, что постепенно число экспертов, которые умеют корректно считать возврат на инвестиции в здравоохранение, увеличится, и технология превратится из элитарной в рутинную..

— Существует ли дорожная карта по внедрению этой концепции в российскую систему здравоохранения?

— При разработке комплексной программы реформы здравоохранения действительно должна быть создана некая дорожная карта с самыми разными элементами. Мы рассчитывали, что Комиссия при президенте по охране здоровья граждан сделает такую дорожную карту. Пока мы такого документа не видели, хотя не исключаю, что он есть. . Но на сегодняшний день уже делается много полезных вещей из того, что на мой взгляд могло бы быть элементом  дорожной карты. Вопрос в том, что эти действия  мало связаны между собой и нередко в результате приносят эффект, обратный желаемому.

— Как можно применить новый подход в фармацевтической отрасли?

— Подход социально-экономической эффективности позволит, например, снабдить управленцев  сильными  аргументами о необходимости внедрять  те или иные инновационные препараты, которые имеют совершенно другой профиль влияния на макроэкономику. Очевидно, что для создания механизма  внедрения инновационных препаратов никакого другого подхода и быть не может. Кроме того, этот подход даст понимание того, насколько необходимо увеличивать расходы на лекарственное обеспечение. Вполне возможно,  что бюджетный маневр в сторону более доступного лекарственного обеспечения   может быть даже более выгоден обществу, чем  увеличение расходов на материально-техническое оснащение и расширение штатов ЛПУ, потому что именно лекарства в самом начале заболевания  или обострения обеспечивают «окно возможности» для улучшения прогноза на выздоровление или ремиссию.   Поэтому в ситуации с ограниченными ресурсами для любой фармкомпании понимание того, какой вклад вносит  ее препарат в макроэкономические процессы, как именно, где и насколько он ценен, является самым рациональным аргументом при разговоре с органами власти при закупках.

Скажем, наши коллеги  из Биг Фармы, которым мы  демонстрировали результаты таких расчетов, не всегда утешительных для них, потом  могли более взвешенно и рационально формировать правильный путь продвижения  своих препаратов и определения  ценовой политики, потому что понимали,  для каких категорий пациентов, где, в каких территориях и по какой цене  эти препараты будут  наиболее эффективны с точки зрения региональной экономики.

Обычно для каждого случая  мы считаем суммарный макроэкономический ущерб от  заболевания и затем  эффективность применения того или иного препарата в терминах предотвращаемого ущерба.. В результате проведенного анализа мы стараемся показать, , где и каким способом можно увеличить возврат на инвестиции в лечение. И тогда, выбрав правильные приоритеты и сфокусировав маркетинговую политику, компания может с хорошими аргументами приходить к органам власти.

 — Вы имеете в виду госзакупки лекарственных препаратов?

— Я очень надеюсь, что Минздрав доведет до конца пилотный проект, который обозначен в стратегии лекарственного обеспечения по референтным ценам. Идея этого проекта была в том, чтобы отказаться от государственных закупок и отдать возможность населению выбирать оригинальный либо воспроизведенный препарат, компенсируя  пациенту–льготнику цену воспроизведенного. Препараты можно будет получить в любой аптеке, независимо от того, что именно государство закупило, в отличие от того, как делается сейчас.

Мне кажется, это очень разумный подход, и он будет работать как в отношении дженериков, так и в отношении оригинальных препаратов. И потребителю, и органу власти, и страховой компании важна информация о том, насколько тот или иной препарат имеет разную социально-экономическую эффективность.

Сегодня существует поручение президента о разработке новых моделей дополнительного или добровольного медицинского страхования, которое рано или поздно обернется введением лекарственного страхования и изменением программы государственных гарантий. И тогда такого рода аргументы, касающиеся сравнительной оценки социально-экономической эффективности, будут выстреливать очень и очень сильно, и, возможно, только они и будут являться важнейшими аргументами. 

Календарь событий
Декабрь 2017
Сегодня
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
27 28 29 30 01 02 03
04 05 06 07 08 09 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
Регистрируясь, вы принимаете условия
Пользовательского соглашения