День двенадцатый
03.08.09
Абакан. Кругом тайга одна тайга, а мы посередине
Павел Воробьёв
Мы постоянно говорим о необходимости информатизации в здравоохранении, но каждый из нас имеет в виду свое. Например, в Пермском крае создана система, позволяющая записаться на прием к врачу во всей области по телефонному звонку или через Интернет. Звонок поступает в единый коллцентр в МИАЦ, телефон – один для всех. Через Интернет пока подается около 5% заявок. Движение пациентов заносится в единую базу данных, можно отследить движение пациента, его маршрут. Можно составить отчет о том, сколько и кто обращался, какой врач куда и кого посылает. Эта система позволила снять очереди как в поликлинике, так и к специалистам. И это все. Хотя просто напрашивается регистр пациентов, учет их состояния хотя бы в обобщенном виде, учет потребления ресурсов. Дальше – планирование. Начинаю говорить об этом – смотрят растерянно. Подошла начмед из какой-то больницы в Перми – мы-де сделали историю болезни, бланки на компьютере заправляем – и все. Дальше ничего не видим, чувствуем, что тупик. Договорились списаться…
Поездка оф роуд около Шира оставила незабываемое впечатление. Действительно, едешь, как на квадрике, только на большом. Бросает, кидает, по колеям – боком. В гору, кажется, что сейчас двигатель остановится, он не переключается на пониженную передачу долго. Дорога вздыбилась, за 200-
Стоила эта поездка двух порезов на одном колесе и отклеевшейся заплаты на другом. За день потеряли два колеса. Но оно того действительно стоило. Хорошо, что у нас 2 запаски на машине, проблемы никакой нет, отвезли в ремонт, но по одной запаске на машину у нас осталось.
Кстати, недалеко тут расположены заимки высокопоставленных лиц. Говорят, что Шойгу и местного губернатора. Дорожки вымощены мореным торцевиком, дома, бани, все как положено. Поговаривают, что и ВВП прилетал сюда. Изобрели новый вид транспорта: из Москвы до Ачинска на истребителе 1,5 часа, затем на вертолете до заимки еще столько же. Тут маралы ходят, видимо на них охотятся. А может, все врут, люди любят наговаривать лишнее – все завидно им. Хотя со стороны Алтая летали же высокопоставленные ребята и даже разбились – а это отсюда рукой подать. По прямой.
Интересно, что траволечение не было в заводе у хакасов. Они полукочевники: лошади, кумыс – это да. Зимние пастбища были на лугах, где ветром сдувало снег и лошадь легко кормилась, пробивая копытом тонкую корочку наста. Коровы так не умеют, поэтому их и не пасли здесь: сенозаготовки не было. Лекарственные травы только сейчас стали разрабатывать. На этом делают сейчас деньги все, кому не лень. Изобретают туристические маршруты. Еще про аномальные патогенные зоны вещают. Говорят, был слет любителей торсионных полей. Здесь выходы из земли всяких сил.
Посетили мы заповедный район Казановки. Там – тысячи памятников природы и истории. Экскурсию проводил нам Леонид Еремин, автор книг по истории этого региона. Он сказал, что в Хакасии, на небольшой территории 400х200 км расположено более 3,5 тысяч памятников неолита и бронзового века. Такой концентрации нет нигде в мире. Действительно, едешь, а вдоль дороги сотни менгиров, иногда до десятка могил в одном поле зрения. Менгиры – запорные камни в каменной ограде. Курган насыпается в несколько слоев. Из них 2 слоя – каменных, и, чтобы курган не расползался, его окружают оградой из камней. Под курганом – небольшой сруб, куда укладывался труп, туда же – вещи, которые ему могут понадобиться в другом мире: лук со стрелами, иголка с ниткой и шилом, чтобы кожу шить (дратва), зеркало, продукты. Сруб закрывался сверху настилом, нередко в 2-3 наката, и уже потом насыпался курган.
Много разных отдельно стоящих камней фаллической формы. Эти камни обладают, говорят, лечебными свойствами и ими до сих пор пользуются. Надо обойти 3 раза по часовой стрелке, подарить что-то духам, затем обнять камень и постоять с ним в обнимку. Зараз хворь не проходит, но всякое лечение принимается курсом – тут тоже надо раза 3-4. Да, важно, духам надо подарок надломить, пищу – сжечь. Духи живут в мире, где все наоборот. То есть если здесь сожгли кусок еды, то там она будет свежей и приятно пахнущей. А если положить просто еду, то там она будет отвратительной, духам не понравится.
Рассказать со слуха все невозможно. Хакасы – ближайшие родственники киргизов и казахов, у них много общих традиций. Например, для предупреждения кровосмешения каждый помнит 7 поколений своих родственников. Супругу выбирали из другого рода, проверяя родственников, чтобы не было общих. Для небольшого народа это важно.
Хакасы не имеют религии. Вокруг, куда ни кинь взор, либо буддисты, либо мусульмане, либо православные разного пошиба. А они не сдались, сотни лет противостоят религиозному дурману. Верят в горы, духов, многомерность миров, но не в бога.
И, конечно, самая интересная часть – петроглифы. Наскальные рисунки. Их многие сотни тут. В Шира, оказывается, стена, на которой чуть не
Не удержался – спросил, как это пытаются сохранить. Оказывается технология несложная: накладывают специальную фольгу, чуть прочнее бытовой, протирают резиновым валиком, потом заливают гипсом, можно с красителем – и слепок готов. До мельчайших подробностей все сохраняется, даже трещинки и лишайники.
Состоялось посещение участковой больницы в поселке Коммунар. Там расположен завод по обогащению золотоносной руды, ее промывают в больших лотках на склоне горы. Производство действует, правда, выработки все время перемещаются. Никаких охранников с автоматами наперевес и злобными овчарками на привязи не видно. Вода, хотя трудно назвать это водою, содержащая ртуть светло-зеленого, скорее салатового цвета, стекает в отстойник. Говорят, что в реку это не попадает. Но в почву впитывается, и все, что в этой грязи оказалось, – мертво.
Обычный рабочий поселок на краю света, бараки, избы, разъезженные дороги. Дорога ведет только сюда, от райцентра Шира
На закате советской власти построили тут вместо старой деревянной кирпичную участковую больницу в 2 этажа: первый – поликлиника, второй – стационар, коек на 20-30. В больнице один врач, Татьяна, на все руки мастер. Ей лет 35, работает тут после интернатуры уже 10 лет. Улыбчивая, спокойная. Лечит все, делает даже операции, пришила оторванный орган однажды, чем очень гордится. Впрочем, операции делает в перевязочной, оперблок закрыт и поддерживается в стерильном состоянии на случай массового ЧП. Спрашиваю, что лечите – и пневмонии, и инфаркты, и инсульты. Спрашиваю, насколько она сама считает это целесообразным. Но ведь тяжелого не довезешь до райцентра по тряской дороге, да и далеко. Тяжелого с инфарктом и не надо, а вот легкого – обязательно надо везти, да не в Шира, а в Абакан, где необходимо наладить стентирование. Немного озадачилась Татьяна, но так не считает. А что ей делать с многочисленной группой профессиональных инвалидов по вибрационной болезни – им 2 раза в год положен курс витаминотерапии. А куда девать других льготников, которых надо класть периодически? Зачем надо – не отвечает, но надо, на профилактические курсы. Такие установки.
Увеличилось за последние годы чуть не в 2 раза число пневмоний. Спрашиваю, чем лечит, какими антибиотиками. Оказывается, начинает с цефалоспоринов, но частенько приходится использовать макролиды. Неужели и тут вспышка микоплазменной пневмонии? Стоит задуматься.
Очень достают прививки, на них уходит львиное доля времени. Нужно уговаривать всех прививаться от гриппа, от еще всякой чепухи. Вот ведь какие деньжищи отбивает Госсанэпиднадзор. Отольется это нашему народу иммунодефицитами, аллергиями и опухолями лимфатическими. Но тогда нынешних начальников уже не будет. Татьяна об этом говорит, не я.
В программе ДЛО у нее осталось две трети пациентов. Часть, говорит, вышла поначалу, потом вернулась. Те, кто без рук или без ног, в лекарствах не нуждаются – забрали деньгами. Остальные осознали за год, что лекарств не получат, вернулись. Проблем с ДЛО много, но доступность лекарств, безусловно, повысилась. Вообще много бумажной возни, каждый день 20 историй да амбулаторный прием. И все одна. Врачебных ставок было 8, да и поселок был на 10 тысяч человек, но работает она одна. Интернетом не пользуется, хотя вообще компьютер осваивает. Интернет в бухгалтерии, там 2 компьютера, один просто, а второй – ОМС. Раньше, говорит, было трудно, связи не было, только через коммутатор. Года 3 как появилась сотовая связь, и это очень сильно изменило жизнь к лучшему. Ну хоть так.
Смотрю, что лежит на столе. Лекарственный справочник кремлевского 4-го управления аж 1994 года, видно еще со студенческих лет. Потрепанный. И геотаровские клинические рекомендации с частью наших стандартов. Это – проект национальный, всем всучили, объяснить забыли, как этим пользоваться. Но хоть какая-то помощь. Дарим Татьяне справочник лекарственных средств Формулярного комитета.
Несколько неприличных вопросов: а что ее сюда занесло? Оказывается, она отсюда родом, патриотизм, говорит. И семейное положение – муж тут и дети. А зарплата? Не спотыкаясь, говорит про 20 тысяч. Думаю, что возможно и больше, ведь ставок-то – ого-го. Неплохо, но не бог весть сколько. Потом в разговоре выяснилось, что муж Татьяны – директор золотообогатительного завода здесь. Это ни в коей мере не умаляет ее человеческих и профессиональных достоинств, но осадок остался.
На мой взгляд, тут достаточно врача общей практики, а все госпитализации нужно тащить как минимум в район. Ну нельзя сегодня лечить в таких условиях инфаркты и инсульты. Лаборатория – только кровь общая усеченная и моча, биохимию в вакутайнерах везут в район, оттуда потом по телефону получают сведения. Говорит, дадут какой-то экспресс-анализатор-автомат. Да на кой он нужен тут – на 1-2 исследования в неделю?
День тринадцатый
04.08.09
Абакан. Нам песня строить и жить помогает.
– А где мне взять такую песню
Павел Воробьёв
Прошел очередной семинар, на этот раз – в Абакане. В зале не много народу, человек 30-40, никто не кивает согласно головой и, видимо, вообще плохо понимают, про что тут речь. Заместитель министра пытается бойко рапортовать, что «все хорошо», но это ее основная функция. Один из местных сотрудников докладывает о том, как они купили и внедрили систему контроля качества, изобретенную в Кемерове, о которой кемеровчане знают разве что только понаслышке. Так бывает, нет пророка в своем отечестве. Вот она рассказывает о большом талмуде методических рекомендаций из Хабаровска, но, бывая там ежегодно, а иногда и по 2 раза в год, выступая там с вопросами качества, я ничего про это не слышал. Конечно, лучше, чем ничего, но создалось прочное впечатление, что все, о чем докладывалось, на самом деле лишь бумажки, до народа не доходящие. Так, даже местные стандарты не опубликованы, их нет в Интернете, как с ними можно работать? А никак и не работают.
Вот, говорят, нужен табель оснащения, спущенный сверху, без него, мол, нельзя провести лицензирования, и суды с прокурорскими очень лютуют. Предложил им выписать из Номенклатуры работ и услуг услуги по специальностям – к ним легче привязать аппаратуру. Не поняли. Штатные нормативы не пересматривались с
Общения в зале не получается. Врачи, администраторы действительно не понимают, про что мы. Мы распускаем хвост про АВС и VEN-анализы, про DDD, а им, горемычным, до всего этого – как до облака. Вскоре становится понятна реакция. Заезжаем в республиканскую и городские больницы и приходим… нет, не в восторг…
Кое-где сделан ремонт, не евро, конечно, но все-таки. Кое-где его нет и в помине. Часть зданий – в приспособленных помещениях, часть – в давно устаревших. Не очень понятно – а есть ли тут лифт. Интересуемся гемодиализом. Он работает в приспособленном помещении, очень тесном, фактически вместе и система подготовки воды, и диализный зал, и ординаторская. На 6 почках крутят 38 больных, в 4 смены. Так как персонала нет, сокращают время диализа. Об этом обычно не говорят, но это недопустимо, время диализа не может быть меньше расчетного. Это как дать половинную дозу наркоза: вроде, спит и не спит. Тем не менее такая практика сейчас распространена повсеместно, скандал уже был в Челябинской области, в Томске ситуация аналогична. Зачем взяли столько больных – да сам и ответ знаю: попросили за одного родственника, другого, как отказать? Диализ переполнен и новых больных взять некуда, перспектив – никаких. Работают на все про все два врача, нефролога в регионе нет, как нет и гематолога (недавно одна молодая девочка появилась, но ей еще расти…). Делают плазмофорез, но в основном больным с системными васкулитами. Сепсис плазмофорезом лечат редко, хотя процедура эта высокоэффективна, драматически эффективна, особенно при септическом шоке. Как и при краш-синдроме, но тут не используют наши наработки, которым уже 20 лет: произведенный в первые сутки после извлечения из-под завала плазмофорез профилактирует острую почечную недостаточность в 90% случаев. Это не шутки, это опыт работы на землетрясении в Армении.
На заведующего гемодиализом теперь навесили и трансплантированных больных: 8 почек, 2 печени и 2 роговицы. Смеюсь, почему роговица-то? Так это все входит в 7 нозологий, эта доктор что-то про трансплантацию знает, все-таки диализ, а остальные вообще не в курсе. Вот и курирует она теперь всех. Строго говоря – это верно, но скорее должен быть один уполномоченный врач на все редкие болезни.
Интересны телемедицинские консультации травматологов. Травма в районе лечится в общехирургических отделениях, но там нельзя оперировать – некому. Раньше всех, в ком есть сомнения, тащили в Абакан, но далеко не всех оперировали. Вместе с тем транспортировка приводила к нарушению образования костной мозоли, и переломы срастались плохо. Теперь о необходимости операции в Абакане решают по электронной почте: присылают сканированный снимок, а лучше – снятый на фотокамеру на негатоскопе. И вопрос решается заочно, если нужна операция – везите, нет, лечите сами. Поток снизился на 10-15%.
Спросил про тазобедренные суставы. Нет, только за деньги пациентов, всего где-то 15 суставов за год. Государство не оплачивает суставы, и их ставят крайне мало. Жаль, ведь это не бог весть какие деньги, да и квоты на это выделены.
При все при том много лет уже в Абакане делают тромболизи при инфаркте миокарда – до 40 в год на 200-220 инфарктов. Это – неплохой показатель. Начали делать его раньше, чем во многих других регионах страны, раньше, чем это вошло в стандарты. Докторская диссертация В.В. Баева была этому посвящена – экономической целесообразности тромболизиса. Сейчас задумываем следующую, по отдаленным последствиям всего этого под углом зрения экономики.
Интересуюсь гемостазом. Как-то все загадочно, врачи произносят слова про МНО и D-димер, но дальше – туман, вроде купили какую-то лабораторию, но что она делает, не знает никто. Странная история, ну хоть D-димер появился. Правда, никто не знает, что это за зверь и что с ним делать.
Владимир Владимирович привел и показал мертвое отделение. Он и раньше мне говорил, но увидеть такое своими глазами оказалось почти что шоком. Год назад отсюда уволился последний врач и отделение пульмонологии и аллергологии закрыли. Нет проблем. Койки вынесли, в ординаторской открыли молельню. Гулкий мрачный коридор, ни больных, ни персонала, лишь открытые двери с надписями «палата №6», да какие-то личности с чайником, проскальзывающие из туалета в кабинет человека по ГО. И все. Здесь воочию понимаешь, что вопрос о закрытии здравоохранения – не пустой звук, а вполне реальное событие. Здесь зловеще звучат слова омичей, что медицинского персонала осталось на полтора года работы.
Завязалась у нас дискуссия с участниками поездки – как быть? Куда идут студенты медицинских вузов? Как привлечь их на работу или заставить путем принудительного распределения? Как рабов на галерах приковать к стульям в ординаторских? Некоторые вопросы решаются просто в разговорах с врачами. Вот открылась сеть антиспидовских центров чуть ли не в каждом районе. Нашлись деньги на ремонт зданий, покупку современных лабораторий, приличные зарплаты врачей при малом объеме работы. Теперь они еще и гепатит на себя берут. Напомню, что центры эти не в системе Минздрава, а в системе Госсанэпиднадзора. И деньги оттуда же. Не минздравовские. И закупки централизованные, про объемы говорить не будем. И на каждого зараженного ВИЧ приходится минимум 1 сотрудник центра. И никто не утомляет врача работой. Вот и бегут туда люди из больниц и поликлиник: чистенько, вольготно, ни за что не отвечаешь, никакого тебе профессионального выгорания. Про эффективность такой системы никто не пикнет, всем известно, что СПИД – первый враг человечества. И про экономическую целесообразность никто не скажет – против первого врага никаких денег не жалко. И против второго – гепатита, и третьего – поросячьего гриппа. Вот там и работать.
Вообще большой вопрос, как чисто медицинские проблемы лечения болезней оказались не в ведомстве Минздравсоцразвития а совсем в другом ведомстве – Роспотребнадзоре. Надзорный орган управляет всем – закупает препараты, диагностирует, лечит. Какой-то фарс. Теперь еще на туристов наехали, то с автоматами их гоняют, то в больницу почти принудительно кладут. Вот история из первых уст: в Каргасок вернулась девочка из той делегации, которая ездила в Великобританию и там кто-то заболел. Девочка, по возвращении пошла в кафешку на дискотеку. Не знала она, что следом пришла телеграмма о возможном заболевании ее поросячьим гриппом. Но стражи уже на страже. Что оставалось делать – только выполнять инструкции: собрать экстренно штаб, принять меры по ограничению, пресечению, изоляции. Вызвали милицию с автоматами, заблокировали двери в кафе, вывели всех по одному, переписали, чтобы потом контакты выявлять. Конечно, всех напугали, но думаю, что посеяли и чувство злости. Гриппа не было. Смешно? Грустно? – Страшно! Народ привык, что с ним разговаривают автоматчики даже по проблемам медицинским.
Одновременно с нами Абакан должен был посетить Д.А. Медведев. Где-то мелькнула мысль, что дошли до него вопли и стенания народа, наши посылы о научном обосновании справедливого здравоохранения. Может, так встретиться решил – в Москве-то недосуг. А тут на Хакасских степных просторах можно. Вдали от рати своей оголтелой. Но нет, самолет главного врача страны не прилетел, и все наши пожелания остались втуне. Планы, говорят, изменились. А тут так все готовились. Всех под ружье поставили, травматологи с нейрохирургами, скорые помощи – все заступили на вахту встречи. Не состоялась, увы…
