"ФВ" продолжает следить за автопробегом "Москва-Сахалин 2009: за справедливое здравоохранение". Участники автопробега организовали первые конференции с представителями медицинской общественности в городах Пермь - 27 июля и Омск - 30 июля. О позитивных и негативных особенностях местного здравоохранения Павел Воробьев и Олег Борисенко поведали в своих дневнинках
27-28.07.2009 Дни пятый – шестой
Олег Борисенко
Сегодня у нас праздник – первая конференция. Собралась очень представительная публика – руководители всех крупных медицинских организаций Пермского края. Павел Воробьёв начал свое выступление с декларации конфликта интересов: где работает, где получает зарплату. Сегодня тема борьбы с коррупцией поднимается только на уровне чиновников высшего ранга и ограничивается сбором деклараций о доходах. В медицине только и делаем, что врачей бьем по рукам за взятки. А из рук выпадает последний кусок хлеба. Нужно начинать с руководителей разного звена, авторов научных публикаций, лиц, принимающих решения: ездил ли за деньги производителей лекарств или оборудования на конгрессы, получали ли гранты на исследования или публикации и т.д.? Это и есть декларирование конфликта интересов, а за ним – управление (лицо, имеющее конфликт интересов, принимает участие в обсуждении вопроса, по которому есть конфликт, но не принимает решение). Цивилизованный и не сложный способ. У нас такой принцип уже работает в Формулярном комитете РАМН.
В Перми был аншлаг
Достижение пермяков – это информатизация здравоохранения. Создана уникальная система: по 1 телефонному номеру любой житель области из любой точки может записаться на прием в любое учреждение. И он будет принят, и это увидят специалисты-информационщики из МИАЦ. Система позволяет видеть количество и предмет направлений на консультации, обследование, позволяет оценивать частоту обращений к врачам разных специальностей. Все больницы связаны с единую информационную сеть. В систему внесены персональные данные всех, кто хотя бы раз обращался за медицинской помощью. Один шаг – и в ней может появиться клиническая информация, а это – регистр больных, возможность учета и прогнозирования на основе оценки динамики состоянии, наличия факторов риска. Здесь же и прогнозирование потребления ресурсов здравоохранения.
вручение подарков
Но в систему также нужно закладывать и стандарты медицинской помощи, формулярные справочники, и одновременно – индикаторы качества оказания медицинской помощи. В этом и состоит управление качеством – создать такие условия для работников, в которых ошибаться физически невозможно. Врач открывает электронную историю болезни, а в ней поля, обязательные для заполнения, и хоть ты тресни, а заполни. Вбил диагноз – тут же система выдает тебе стандарт оказания помощи, отклонился от стандарта – красный флажок – обоснуй отхождение. В Москве все больницы имеют электронную историю болезни, но она используется только для обмена информацией между лабораторией и отделением, да для облегчения ввода информации – есть шаблоны выписок.
В Свердловской области через каждые 50-
пост медицины катастроф
На следующее утро остановились у вагончика станции медицины катастроф «Талица». Дежурят посменно 4 бригады: водители и фельдшера. Водители прошли обучение на спасателей. На станции имеется вагончик для жизни персонала и «нацпроектовская» скорая. Последняя имеет все, что нужно для оказания помощи. Вагончик хорошо оборудован: спальные места, кушетка, телефон, душ, туалет, кондиционер, телефон, телевизор. Платят также как и на обычной скорой. Есть накидки спасателя. В ее карманах в несколько рядов уложены разноцветные ленты (обозначают статус пациента – труп, требует неотложной эвакуации, нестабильная психика и др.), на самой ленте - прозрачный кармашек, в который вкладывается листок с паспортной и клинической информацией о больном, 2 вида кружков (эвакуация в первую и во вторую очередь), средства для оказания первой медицинской помощи (жгут, бинт), средства индивидуальной защиты фельдшера (очки, перчатки, варежки), сзади в кармане на спине укреплен подколенник.
вот он - чудо жилет
Из-за малого числа вызовов на ДТП, скорая ездит и на обычные вызовы по соседним деревням. В среднем получается около 1 вызова в день (на ДТП, если я правильно понял). Не очень много. Водители по совместительству подрабатывают таксистами. Очень интересно будет проанализировать эффективность работы таких станций. Сегодня в области их 11 штук. Возможно, такие станции следует концентрировать в местах, где ДТП часты и в них гибнут люди. Но и такой подход вряд ли будет затратно-эффективным. Фельдшер на станции рассказал, что сотрудники ГИББД не владеют навыками оказания медицинской помощи, не понимают принципов медицинской сортировки.
На Урале дороги не очень. Бесконечные ремонты и сужения – напоминают мне путь по Ростовской области. Люди тратят в 2 и более раз больше времени на перемещение, а сколько нервов! При этом работы ведутся, но людей занято немного. Читаю сейчас «Беседы у камина» Франклина Д. Рузвельта – годы его президентства пришлись на Великую депрессию. Миллионы американцев тогда остались без работы. И главной задачей правительства было трудоустройство людей. Были созданы беспрецедентные программы – более 3 миллионов человек заняли на общественных работах в службах охраны окружающей среды и дорожного строительства. Создавались центры переобучения. Была создана знаменитая Food Stamp Program, действующая до сих пор, в которой избыток производимой фермерами пищи закупали и раздавали по карточкам бедным гражданам. У нас при числе безработных около 6 миллионов человек никаких усилий по преодолению безработицы не заметно. Разве что открыли Интернет-сайт с информацией о вакансиях (немногим лучше имеющихся центров занятости), да создали программу переселения. Этой возможностью переезда воспользовались аж 4 тыс. человек! Потрясающие результаты!
При этом по дорогам ездить невозможно, да и существующие дорожные службы банкротят (вспомните ситуацию месячной давности на Алтае). Мы анализировали литературу по проблемам со здоровьем в периоды экономических кризисов. В кризис резко возрастает число психических расстройств, самоубийств (но сокращается число смертей в ДТП). Главная мера по охране здоровья – трудоустройство, чтобы было, что есть и где спать, и чтобы об этом голова не болела.
К вечеру 6 дня пути доехали до Омска. Встречал Сергей Скальский – заведующий кафедрой клинической фармакологии медицинской академии. Разместили нас в общежитии для сотрудников – достаточно приличное место. Ужинали, несмотря на государственную политику, в грузинском ресторане. Мы – за дружбу народов. Не обошлось без песен, хотя было рискованно выступать после очень профессионального симпатичного грузинского дядьки. Спел битловскую «Вчера» под Рея Чарльза. Ах, музыка, музыка – любовь моя. В общем, очень душевно пообщались. Сегодня люди все меньше видят дальше своего кошелька, в гости ходят все меньше, а чтобы приютить кого-то у себя дома – упаси Господи! Это ж стеснение какое! А то, что уходит все человеческое из общения – это ничего. Но нам везет на этот счет в поездке. Везет и с людьми, и с погодой - соотношение ночевок в палатке под дождем и без, пока полностью в пользу знатоков: 0:3.
с омскими коллегами во дворе
29.07.2009 День седьмой
Олег Борисенко
Сегодня очень напряженный день: после конференции нужно проехать
В европейской части России и на Урале часто пропадает мобильная связь и Интернет, но в принципе, каждые полчаса есть возможность звонить или писать.
Вчера, как только проехали знак «Европа-Азия», накатила такая тоска и ностальгия... По родным местам на юге: у нас сейчас солнце, такой особенный простор. Люблю нашу немножко хаотичную и бестолковую застройку; широту, хитропремудрость и расторопность людей, наши словечки и юмор. На юге ждут родители, а в Москве – супруга на 7 месяце беременности. Все меня, начинающего подкаблучника, спрашивают: как она тебя отпустила? Вот это поступок! Я за эту поддержку Марусе очень благодарен. Уезжая, строго наказал без меня не рожать.
С утра была конференция. Очень внимательная, активная и заинтересованная оказалась публика, хочу Вам сказать. Было много вопросов. Для Омска, главная проблема – кадровая. Врачи валом валят в северные города и местные частные клиники. А как жить на 4000 рублей? Есть желающие продемонстрировать? Отменены совмещения, срезаются надбавки. Кризис, мать их за ногу! Отрасль разваливается дальше. Лечить некому, смены нет – только треть выпускников медицинских ВУЗов остаются в медицине. И повода для оптимизма не видно.
и в Омске аншлаг...
Жалуются врачи на пропасть бумажной работы. Надо обильно писать в историю болезни или амбулаторную карту, выписывать рецепты, держать в голове разные категории льготников, кропать отчеты по диспансеризации т.д., чтобы «за качество» деньги не сняли. Во всем мире за качество премируют и стимулируют (за хорошее), а у нас – снимают деньги (за плохое). Мотивации – никакой. Страна приписок.
Из зала было несколько вопросов про частную медицину. Павел Андреевич дал очень категоричный ответ: наша частная медицина – вред. Там не действуют никакие стандарты оказания помощи, больной – в принципе не интересен. Интересно раскрутить его на бабки. А с осложнениями будет разбираться государственное здравоохранение. Я одно время имел четверть ставки педиатра в частной клинике, могу заверить: этих ребят волнует только прибыль.
Общее ощущение – полной растерянности. Никто не понимает, что происходит. Спрашивают, а что слышно про будущее медицинского страхования, а лекарственное обеспечение, а первичную медицинскую помощь?.. Наш флагман отрасли не перестает удивлять всех своей непоследовательностью, непрофессионализмом, отсутствием какого-либо контакта с экспертным сообществом. Где научная основа принятия решения? Где четкие, понятные «правила игры»? Помимо научных последствий любых политических решений, есть еще и экономические (ведущие), этические, юридические и т.д. Их сегодня никто нормально не учитывает.
На конференции не удалось заслушать доклад клинического фармаколога 12 медсанчасти г. Омска, однако в 2 словах эффективность работы по лекарственному обеспечению за год следующая: сэкономлено 1,5 млн. рублей (перестали покупать неэффективные лекарства), перераспределено 2,5 млн. рублей (закупка жизненно необходимых лекарств вместо второстепенных). Однако клинических фармакологов – пересчитать по пальцам, тоже уходят из отрасли.
Начинаем понемногу ощущать смену часовых поясов. Хотя пассажирам, наверное, легче, чем водителям: можно отдохнуть в дороге. Интересно, что практически нет мест, где от Москвы будет +1 (Ижевск и Самара), много где есть +2 (Екатеринбург, Тюмень, Курган, Челябинск, Томск, Новосибирск). Какое-то время назад Новосибирск начинал день на 4 часа раньше, но необходимость более плотной работы с европейской частью (читай – Москвой) привела к смене часового пояса на +3.
Приостановились километров за 200 до Томска. Какие тут комары! Можно растеряться от такого внимания. Вдоль дороги открываются изумительные виды, закат. Слева пошел низкий-низкий туман, создается ощущение, что это поле распушенных одуванчиков. В деревне на дороге хозяйкой чувствует себя корова. Объезжаем с чувством уважения к равноправному участнику дорожного движения.
К полуночи добрались до Томска, до 3 утра сидели на кухне с Павлом Воробьёвым и Михаилом Тевелевичем (наш гостеприимный хозяин) – перетирали разные медицинские темы: кто кого удивит больше…
29.07.09 Омск
Павел Воробьев
Зачем такую рать держать?
Конечно, впечатлений много, не со всеми удается сразу разобраться. Очень удачно, что приходится писать не одному, хроника, фактологическая канва выстраивается другими участниками поездки, что дает больше возможностей для аналитической работы.
Я начал давать оценки дорогам, по которым мы проезжаем. Повидав много дорог в мире, могу оценить каждую комплексно, в баллах, учитывая не только число полос движения, но и покрытие, наличие разделителя, ширину, обочину, повороты. Так вот, как только съехали с трассы М7 в районе Елабуги дорога стала портиться. В Удмуртии балов выше 3-х нет вообще, хотя она не очень загружена, но ехать трудно. Не выше 3-х баллов дороги в Пермской области, причем везде, кроме участков хай-вэя непосредственно вокруг Перми. Они и не очень разбиты, но ездить опасно. Все стараются жать педальку, хотя дороги узки и с крутыми поворотами.
небольшой привал
За Пермью дороги не лучше, но все-таки между 2-3. Уже на выезде и Пермского края вдруг отрезок совсем ровной трассы, знак, что до поста ДПС всего
Да и не в этом суть. Суть в простом вопросе – а зачем это все тут? Кому это надо? Зачем это снижение скорости? Обирать проезжающих водителей? Чему это учит? Показательно, что компьютер сказал женским голосом – «федеральный розыск» – и никто бровью не повел, все гайцы отвернулись. По «федеральному розыску» они сегодня не работают.
Ясно, что в любом месте можно поставить знак и собирать дань. Не там, где опасно, а там, где надо, чтобы на приданное дочери накопить. И все. В Европе, если стоит знак, значит там опасность, а у нас - возможно выпас гайцев. А может быть их там и нет. Вид русской рулетки. Все несутся: чаще всего – пронесет. При Ельцине подавляющее большинство этих придорожных застав позакрывали – теперь ренессанс, новые строят, из красного кирпича и под железной крышей. Деньги освоены, федеральная программа по безопасности на дорогах выполняется: все довольны.
В Свердловской области дорога пошла получше. На въезде в область она балла на 3, ровная и гладкая. Перед городом – километров двадцать хай-вэя. В этой области появились белые вагончики с красными полосами с надписью «медицина катастроф». У вагончиков – «скорая» стоит. Где «газелька», а где и «фольцваген». С крупной надписью «реанимобиль».
Утром, после ночевки между Екатеринбургом и Тюменью останавливаемся у такого вагончика. Он стоит рядом с постом ДПС у поселка Талица. Некоторые расположены у придорожных кафе. Разговариваем с фельдшером, он с удовольствием все показывает и рассказывает. Таких пунктов – 11 по области, область первая в стране начала их делать еще 3 года назад (в прошлом году, видимо, было их существенном меньше, и ехали мы часть пути в сумерках – не обратили внимания). Стоят такие вагончики каждые 50-
пост слушает
Теперь эффективность. Смущаясь, после неоднократных просьб, фельдшер выдал нам объем своей работы – обычно 1 вызов на аварию в день. Одно время выезжали видимо за деньги по соседним селам, потом стали брать на себя часть вызовов по скорой: скучно маятся весь день. На всю команду – 3-4 тысячи вызовов на аварии в год. Много? вроде да, но среди этих аварий всего 2-3% требующих какой-то экстренной медицинской помощи, те, где такие ресурсы могут пригодиться. Получается, что прямые текущие затраты на 1 выезд где-то 2 тыс. руб., а если говорить о сложных случаях - то и 20 тысяч. А с учетом основных средств затраты подрастают еще на порядок. На мой взгляд, удовольствие дорогое и не нужное.
схема рамположения постов
Задаю фельдшеру вопрос – что делают гайцы, помогают? Нет, нос воротят, иногда только подержат ногу, например при шинировании. И все. Объем помощи – остановка кровотечения, фиксация при переломах (шинирование в мире умерло), обезболивание, введение жидкости, отепление. И, в общем, все. Никакая реанимация не нужна и работать не будет. Если решить только эти проблемы – уже будет здорово. Только кажется мне, что бьются больше и чаще на сельских и межгородских дорогах, где ездят абсолютно пьяные, и где никаких постов экстренной помощи нет.
Решение проблемы очевидно: парамедики. Все, что я обрисовал не требует специального медицинского образования и реанимобиля. Все это могут и должны выполнять гайцы. Их обучить дешевле, чем строить эти пункты «медицины катастроф».
Поразительные «находки», например – жилет спасателя, в котором много кармашков, в каждом – несколько разноцветных лент, условно обозначающих – труп, агонирующий, живой и т.д. Чтобы «скорая» сразу знала, с чем ей иметь дело при эвакуации. На каждой ленте - кармашек для талона с индивидуальными данными. Рассматривать все это как изобретение, не представляется возможным, так как обсуждалось все это на занятиях по гражданской обороне или военной медицине. Но никогда не делалось. А тут понадобилось и сшили сами. Опять, не системное это решение, возможно и удобное кому-то, но, похоже, каждый регион будет шить свой картуз (фартук, жилет и т.д.)
30.07.2009 День восьмой
Олег Борисенко
Постепенно накапливается усталость, но через нее приходит то удовлетворение, какое бывает только от переработки. Сегодня во время выступления в Томске немного кружилась голова – высокое давление, видимо сказалось недосыпание. План на день - добираться до Ширы. С утра на конференции не обошлось без небольшого скандала. Павел Андреевич расшевелил местных коллег взглядом на системные проблемы здравоохранения. В ответ возгласы: а как же нам тогда жить, что вы все хаете и ничего не предлагаете? Зашла речь о стандартах медицинской помощи. Сегодня эффективное внедрение стандартов невозможно без информатизации здравоохранения. Как можно заниматься сотнями стандартов? Адаптация должна проходить в электронной системе, где можно легко маршрутизировать все услуги. Делать все это в бумажном виде невозможно. Ведь стандарты должны быть у каждой больницы, а больниц – тысячи. Но сегодня мы не имеем единой электронной истории болезни на страну, все наработки в регионах – не стандартизованы. Завтра, когда будет единый стандарт, вся работа в отдельных регионах пойдет псу под хвост. Очень многие проблемы нашей страны – от слабости центрального координирующего органа. При нашем развитом федерализме, инициативы должны исходить из центра. А сегодня вся ситуация отпущена, делай, кто что хочет Отдельное внимание - докладу Михаила Тевелевича. Это уникальный, хотя и молодой еще человек. Партийная кличка (ник) – Мишмед. После окончания института, разочаровавшись в медицинской практике в Томске, уехал работать в районный центр Каргасок, на Васюганские болота – самые обширные болота в мире. Танки грязи не боятся. Стал внедрять систему управления качеством медицинской помощи, проводить образование по основным клиническим темам на основе подходов клинической эпидемиологии. За 2 года работы заместителем главного врача произошли значительные перемены. Появились первые случаи профилактики ТЭЛА, всем больным из групп риска назначаются аспирин и эналаприл – без изысков, просто и эффективно. Готовится для внедрения стратегия ведения бронхиальной астмы GINA. Четверть врачей уже может объяснить значение термина «рандомизация». Михаил Яковлевич переманивает молодых врачей в больницу. Есть разные амбициозные планы, писать о которых рано. С каждым днем все труднее писать. Так всегда – продолжать и заканчивать сложнее, чем начинать. Но недостатка тем пока нет – они возникают сами собой. В 10 вечера не доезжая Хакасии, увидели в кювете разбитую машину и скопление людей. Остановились, подбежали – человек на траве, рядом какие-то парни. Павел Андреевич осмотрел тело, оказалось – труп. Видимо, ребята не смогли вырулить из поворота, вылетели на обочину, перевернулись. Пассажир не был пристегнут. Вот и весь разговор. Был человек – и нет. Ребята – из местных, водитель во время разговора прикладывался к бутылке водки, видимо делал это и до аварии. Делать было нечего – поехали дальше. Через пару километров навстречу с «мигалками» ехала пожарная машина. Дорога идет дальше, вышивая крестами на обочинах.
