Вопрос, я так понимаю, риторический. Мне тоже не особо понятен смысл определения понятия «обращение», данного в законе. В законодательстве есть понятие «гражданский оборот», и смысл этого понятия вполне ясен. А вот обращение, которое к тому же объединяет и разработку, и применение, и уничтожение… Но, думается, вне зависимости от того, что написано в нашем законе, рынок клинических исследований, безусловно, у нас есть.  

Ваша ссылка ведет на проект оценки убедительности доказательств эффективности, которые авторы данного проекта предлагают применять при принятии решений о включении той или иной медицинской технологии в клинические протоколы (стандарты лечения). Эти предложения подготовлены отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением под руководством профессора Воробьева П.А. Насколько нам известно, этот проект не был утвержден. Говорить об этом документе как об общепринятом «для оценки убедительности доказательств данных клинических исследовании в РФ» я бы не стала. Я не слышала, чтобы классификация, созданная рабочей группой под руководством П.А. Воробьева, использовалась государственными органами при принятии тех или иных решений. При подготовке перечня ЖНВЛС Минздравсоцразвития ссылалось на рекомендации ВОЗ и указывало, что в ЖНВЛС включались лекарственные препараты с уровнем доказательности не ниже С по Оксфордской классификации (всего в Оксфордской классификации четыре уровня доказательности - А, B, C, D). Это единственный известный мне случай, когда в подготовке своих нормативных актов в сфере лекарственного обеспечения Минздравсоцразвития использовало уровни доказательности препаратов.  В целом же можно сказать, что доказательная медицина выделяет различные типы доказательств клинической эффективности препаратов и ранжирует их в соответствии с тем, насколько они свободны от разного рода ошибок. Например, наиболее доказательными для лекарственных препаратов считаются систематические обзоры рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований.  И, наоборот, свидетельства пациентов и мнения экспертов имеют мало веса как доказательства из-за возможного плацебо-эффекта, сложности оценки того, кто является экспертом, а кто - нет и пр. Наиболее известная классификация доказательств клинической эффективности препаратов принадлежит Оксфордскому центру доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine).  Эта классификация оперирует четырьмя уровнями доказательности - A, B, C  и D – и применяется в отношении терапевтических средств, диагностических средств и пр. Для лечебных и профилактических препаратов уровни выглядят так:  Уровень A:  систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, единичное рандомизированное контролируемое исследование Уровень B:  систематический обзор когортных исследований, единичное когортное исследование, исследование исходов либо экстраполяции из исследований уровня А Уровень C: систематический обзор исследований «случай-контроль», единичное исследование «случай-контроль», исследование серии случаев, когортное исследование плохого качества, или экстраполяции из исследований уровня B Уровень D: экспертные мнения  Как мы видим, в Оксфордской классификации не упоминаются ни «большие», ни «небольшие» исследования. Упоминается  только когортные исследования и исследования «случай-контроль» «плохого качества». Вообще, мне самой прилагательные «большие» и «небольшие»  кажутся плохо применимыми к клиническим исследованиям. Такое деление просто лишено смысла. Исследования могут быть либо достаточными, либо недостаточными для доказательства эффективности и безопасности. При этом, соответственно, не зная, о каком заболевании, препарате и пр. идет речь, нельзя сказать, какая выборка будет достаточной, а какая - недостаточной.  Могу только рекомендовать Вам самостоятельно обратиться к разработчикам классификации, чтобы они пояснили, что имелось в виду под «большими» и »небольшими» исследованиями.

Действительно, ситуация со страхованием сейчас крайне сложная. Правда, это проблема скорее не закона, а Правил страхования, утверждаемых Правительством РФ. Действительно, тот механизм, который был изначально прописан в Правилах, делал систему страхования практически невыполнимой. С 1 января Правила должны были поменяться, но до сих пор изменения не внесены. Кроме того, есть серьезные опасения, что и в новых Правилах проблема будет решена лишь частично и практически осуществлять предлагаемую схему страхования будет крайне затруднительно, если вообще возможно. В результате начало многих исследований сейчас откладывается, рынок «стоит». Что толку биться за получение разрешения, если, получив заветную бумажку, все равно толком ничего не начнешь? Да и как начать? Работать сейчас по «старым правилам» (и как?), а потом, из-за изменившихся условий страхования, заново одобрять все информированные согласия, переподписывать их у пациента и т.д.? Почему АОКИ ничего не сделала, чтобы донести это до руководства МЗ? Да в общем-то мы старались донести. И не только мы. О проблемах страхования говорили и страховщики, и пациенты. Вот так, все старались, старались, но не донесли… Может, просто неправильно несли? 

Запрета на прямые выплаты исследователям в действующем законодательстве не содержится. Ранее в законе «О лекарственных средствах» такой запрет действительно содержался, но он был исключен еще в 2004 году. Норма с «запретом» осталась в Приказе Минздрава России от 19.06.2003 г № 266, но лишь потому, что сам приказ так и не был приведен в соответствие с изменившимся законодательством. Кто-то продолжает цепляться за этот приказ, стараясь доказать, что запрет по-прежнему существует. Слава богу, Росздравнадзор (а именно он является контролирующим органом и уполномочен на проверку документации в ходе исследований) занимает  по данному вопросу здоровую позицию: приказ № 266 в этой части не подлежит применению. Что же касается второй части Вашего вопроса - имеет ли значение, оплачивает ли разработчик труд исследователя напрямую или через CRO… Это очень правильная постановка вопроса. На мой взгляд, значения это не имеет. Если пытаться рассуждать теоретически, то запрет на прямые выплаты был совершенно алогичен. Любой труд должен быть оплачен (что, как известно, гарантировано нам Конституцией). Можно предположить, что законодатель, вводя эту норму, опасался, что «прямая выплата» сможет повлиять на результаты исследования. Но запрет на «прямые» выплаты этот вопрос никак не решает. Во-первых, чтобы гарантировать достоверность получаемых результатов, специально создан стандарт GCP, содержащий, как известно, довольно сложную систему механизмов, позволяющую обеспечивать ту самую достоверность результатов. И никакого отношения к «прямым» или «кривым» оплатам эта система не имеет. Во-вторых, по определению понятно, что бесплатно никто работать не будет, исследователь должен быть мотивирован на выполнение тех функций, которые возлагаются на него в рамках КИ. В этой части существование нормы о запрете «прямых» выплат было из серии «секса у нас нет». Любой труд, повторю, должен быть оплачен. Поэтому разработчики были поставлены перед необходимостью придумывать «непрямые» выплаты (коль «прямые» запрещены) – через CRO или иные третьи лица. Способствовало ли это оздоровлению ситуации в сфере? Вряд ли, поскольку компании были загнаны в серую зону. На мой взгляд, всегда лучше существовать в прозрачном правовом поле: открыто получать деньги по контракту, платить налоги и спать спокойно. 

Пальма первенства однозначно должна принадлежать пациентским организациям, этическим комитетам, государству, наконец. Но кто же виноват, что уровень знания и понимания процессов КИ в нашем обществе пока еще очень низок? В результате основным носителем этого знания оказывается индустрия. В первую очередь  - западная. Такое состояние вещей, конечно, не совсем правильно. Но, с другой стороны, это и не худший вариант. Приходя на российский рынок с международными исследованиями, западные производители вынуждены играть «по правилам». Кто привел GCP в Россию, а позже добился принятия данного стандарта в виде национального? Индустрия. Кто занимается переводом последних редакций Хельсинкской декларации? Профессиональное бизнес-сообщество. Кто озабочен вопросами дублирования ненужных исследований? Кто вынужден поднимать вопрос об отсутствии адекватного публично доступного реестра исследований? Список можно продолжать. Получается, что из-за отсутствия альтернативы мы пока вынуждены затыкать и эти дыры. Но мы искренне надеемся, что со временем решением этих проблем на профессиональном уровне займутся пациентские организации, этические комитеты и государство. 

Вопрос из серии «Ты перестала пить коньяк по утрам, отвечай  -  да или нет?». А почему, собственно, наша деятельность должна согласовываться с государственной политикой импортозамещения? Да, клинические исследования в России в основном проводят иностранные компании, потому что само понятие клинических исследований неразрывно связано с разработкой новых препаратов. А позволить себе такую разработку, как правило, могут только крупнейшие международные компании. Нашей основной целью является развитие цивилизованного рынка клинических исследований. Исследований, достоверность результатов которых подтверждена и которые будут приняты не только и не столько Россией, сколько мировым сообществом. Нашей конечной целью является содействие в получении продукта, безопасность и эффективность которого гарантирована для конечного потребителя - пациента. А целью государственной политики является решение задач отдельных экономических субъектов. Ну и как это согласуется? Да никак. До той поры, пока лекарства у нас будут делить по национальному признаку, забывая об интересах пациентов, мы будем находиться там, где мы находимся. 

Возможность правового разрешения проблемы раскрытия персональных данных пациента спонсору и страховщику, несомненно, существует. Было бы желание. И  хотя в сегодняшних условиях делать прогнозы – занятие неблагодарное, все же я рискну оценить вероятность того, что конкретно эта проблема будет решена, как достаточно высокую. И в то же время есть серьезные опасения, что в целом проблема со страхованием будет решена не полностью. Насколько нам известно, сейчас рассматривается возможность отказа от использования персональных данных (путем их замены на идентификационные коды) однако чиновники продолжают настаивать на сохранении требования выдачи индивидуального полиса на руки каждому пациенту. Регулятора, к сожалению, мало волнует практическая выполнимость данной нормы. 

Боюсь, что для регистрации лекарственных форм, для которых неприменимы исследования биоэквивалентности, действительно придется проводить клинические исследования. Во всяком случае, подход европейской директивы 2001/83/ЕС именно таков (см. п. 3 статьи 10 Директивы). В то же время рискну предположить, что Ваша компания, как и многие другие, пала жертвой требования о проведении локальных исследований. В таком случае могу только посочувствовать – сейчас рынок буквально захлестнули запросы со стороны дженерических компаний, чьи продукты уже проходили исследования в других странах, но которые заставляют повторно проводить КИ в России. По поводу критериев отбора центров – все зависит от задач, которые Вы ставите перед исследованием. Если Вы заботитесь о качестве получаемых данных – это одно. Если Вам нужен просто хорошо написанный отчет, который будет принят при регистрации, – это несколько другое. В первом случае критериев может быть достаточно много – от практического знания исследователем и соответствующим персоналом больницы требований GCP до возможностей центра быстро набирать больных, от общей загруженности исследователя и его заинтересованности в качественном выполнении всех процедур исследования до возможностей центра по хранению исследуемого препарата, его транспортной доступности и проч. Что касается отказа главного исследователя от проведения исследований, то надо понимать, что участие в проведении исследований – не обязанность, а право. Здесь все диктуется свободой договора – если две стороны не смогут договориться по условиям, заставить их никто не сможет. Попытайтесь выяснить, в чем причина отказа. Это может быть как несогласие с протоколом (например, по этическим соображениям), так и недостаточная материальная заинтересованность или большая загруженность. 

Мне неизвестно, чтобы кто-нибудь из наших членов обращался в суд с целью обжалования решений или действий государственных органов. И, думаю, это касается не только членов нашей ассоциации. В целом данный вид защиты не пользуется популярностью на фармацевтическом рынке, в первую очередь из-за того, что его участники находятся в большой зависимости от основного регулятора. Поэтому, как правило, фармкомпании крайне редко идут в суд – разве что в самом безвыходном положении. Что же касается ассоциаций, то они, к сожалению, лишены возможности обжаловать действия и решения государственных органов, выступая в защиту неопределенного круга лиц. Для обращения в суд нужна конкретная пострадавшая компания, понесшая реальные убытки. Но мы стараемся максимально восполнить этот правовой пробел путем задействования иных имеющихся механизмов – обращаясь в Минюст, в другие заинтересованные ведомства и экспертные организации, публично освещая проблемы. 

Мне кажется, что пытаться решать практические проблемы нового законодательства при помощи юристов – примерно то же самое, что выбирать бальное платье для разгрузки угля. Юристы рыдают... Если серьезно, то даже не знаю, что посоветовать. С одной стороны, сейчас на фармрынке действует довольно много юридических и консалтинговых компаний. И их услуги сегодня оказались востребованы как никогда. С другой стороны им зачастую не позавидуешь. Боюсь, что очень большое количество проблем, связанных с регистрацией ЛС и проведением КИ, на сегодняшний день просто не имеют решения.  

Это зависит от того, насколько быстро существующие проблемы будут решены Министерством здравоохранения. Пока мы наблюдаем только ухудшение ситуации. 

Прошу прощения, но будучи исполнительным директором ассоциации, объединяющей участников рынка КИ, я по этическим соображениям не могу рекомендовать те или иные CRO. 

Я бы не стала сводить отношения на такой примитивный уровень. Мы не критикуем Минздрав. Мы просто поднимаем проблемы нашей сферы. И если эти проблемы связаны с деятельностью государственных органов, волей-неволей об этом приходится говорить. Опять же, я бы не вполне согласилась с постановкой вопроса – «критикуем, потому что не смогли наладить отношения». И что есть налаживание отношений? Отношения же строятся не ради отношений и не измеряются количеством посещений кабинета конкретного чиновника. Отношения, на мой взгляд, зависят от умения сторон слушать и слышать друг друга. Если есть возможность решить проблему в диалоге с регулятором, мы только рады. И при возникновении новой проблемы мы сначала всегда адресуем ее непосредственно ведомству. Но если проблема не решается, то ничего иного, как сделать ее публичной, нам не остается. 

24 февраля на сайте Минздравсоцразвития появилась информация об итогах встречи Министра Татьяны Голиковой с Комиссаром Евросоюза по здравоохранению Джоном Далли. В частности, цитируются слова российского Министра: «Россия и Евросоюз готовы быстро отработать все вопросы, связанные с подготовкой договора, который установит правила взаимного признания клинических исследований».  Правда, на сайте Еврокомиссии столь подробного отчета о встрече нам найти не удалось. Соответственно, не удалось и узнать, что на самом деле думает об этом европейская сторона. Но вернемся к норме закона. Действительно, в статье 3 закона «Об обращении лекарственных средств» говорится о том, что в РФ в соответствии с международными договорами РФ и (или) на основе принципа взаимности признаются результаты клинических исследований, проведенных за пределами РФ. Однако, по моему мнению, данная норма – правовой нонсенс. Я никогда не встречала примеров существования подобных договоров в международной практике. Думаю, по одной простой причине – предметом договоренности государств просто-напросто не могут быть результаты клинических исследований (КИ). Если бы речь шла о собственной деятельности государственных органов (например, о взаимном признании результатов инспекций или регистрации как таковой), вопросов бы не возникало. Но результаты КИ – это результаты деятельности фармацевтических компаний. Если отдельно взятая страна готова ставить вопрос о взаимном признании результатов КИ, то тогда по определению она должна безоговорочно принимать ВСЕ исследования, проведенные на собственной территории, не важно, как они проводились. А это представляется сомнительным. Именно поэтому во всех развитых странах речь, прежде всего, идет о качестве получаемых данных и о едином подходе к требованиям по проведению КИ (в частности, обязательности соблюдения ICH GCP). Именно благодаря этому подходу в других странах признавались и признаются результаты исследований, проводимых в России, а мы в свою очередь (до принятия нового закона) принимали результаты международных исследований. Возвращаясь к заданному вопросу. Мне лично о наличии у России международного договора о взаимном признании результатов КИ не известно. И я сильно сомневаюсь в возможности заключения такого договора. Во всяком случае, с развитыми странами.